太和镇万里山影度假村“7·24”溺水事故的调查报告

2016年7月24日下午16时许，位于清远市清新区太和镇的清新万里山影度假村有限公司（以下简称万里山影公司）的游泳池发生一起游客溺水事故，造成1人死亡。死者黄训卫，男，26岁，贵州省威宁人。

事故发生后，区领导高度重视，立即启动安全生产应急预案，区安监局、太和镇政府、太和镇飞水派出所等相关部门人员赶赴现场，立即展开事故调查和善后处理工作，并责令万里山影公司暂停游泳池的营业。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，2016年7月29日，区人民政府批准成立了由区安全监管局李文献局长任组长，市公安局清新分局、区安监局、太和镇政府、区纪委、区检察院、区总工会等部门人员组成的太和镇万里山影度假村“7·24”溺水事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组坚持实事求是、尊重科学的原则，通过现场勘查、查阅资料、调查取证，综合分析，基本查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议和事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故企业基本情况

万里山影公司位于清远市清新区太和镇五星管理区，该公司成立于2005年4月8日；企业营业执照注册号：441827000012793；法人代表：赵平军；注册资本：人民币1000万元；经营期限：2005年4月8日至2017年11月23日；经营范围：旅游度假；零售：家用电器，糖烟，体育用品，运动服装；水上漂流；旅业；野战射击；游泳池（涉及许可经营的项目凭有效的许可证经营、依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

（二）事发游泳池的基本情况

事发游泳池位于万里山影公司售票厅的右侧，该游泳池的长度为50米，宽为25米，分浅水区和深水区两个区域，中间有漂浮带进行隔离，其中浅水区的水深为1.1米，深水区的水深为1.8米，在漂浮带往深水区有约2米的斜坡缓冲。该游泳池并未取得《高危险性体育项目经营许可证》。    

二、事故发生经过和善后处理情况

（一）事故发生经过

2016年7月24日，游客黄训卫及其妻子杜梅艳跟随东莞光大旅行社旅游团（共33人）到万里山影公司游玩，该旅游团于当天13：08分通过万里山影公司的门口进入了景区。到达景区后，该旅游团先组织游客进行了爬山探险，当天14:30分许，该旅游团参加了漂流项目，15：30分许，该旅游团的漂流活动结束，游客黄训卫及其妻子杜梅艳也全程参与了爬山探险及漂流项目的活动。漂流活动结束后，游客黄训卫和其妻子杜梅艳一起来到景区的游泳池。景区游泳池工作人员赵平亮发现黄训卫进入游泳池时穿着运动鞋、袜子以及短袖上衣、短牛仔裤，于是立即上前阻止黄训卫进入泳池，并明确告知黄训卫进入泳池必须按规定穿好泳衣，否则不能下水游玩。黄训卫当时回应称其不懂水性，不会游泳，只是进去参观一下，并不下水游玩，于是黄训卫不顾游泳池工作人员赵平亮的劝阻，在穿着运动鞋、袜子、短袖上衣以及短牛仔裤的情况下进入了游泳池，并在游泳池的四周来回行走。游泳池工作人员赵平亮见到黄训卫只是在泳池边行走，并未下水游玩，就没有坚持要黄训卫离开泳池。当天15：50分许，游泳池救生员邹家健听到游泳池东面的深入区有人呼救，意识到可能是有人溺水，于是马上跑了过去，游泳池的另外两名救生员农金付、赵平亮也一起赶了过去，到了事发地之后，见到泳池中有三、四名游客扶着溺水者黄训卫上岸，救生员邹家健立即帮忙将溺水者黄训卫扶上游泳池岸边。

（二）事故救援和善后处理情况

溺水事故发生后，万里山影公司游泳池救生员邹家健、农金付、赵平亮迅速赶赴现场，对溺水者黄训卫进行抢救，先后采取了人工呼吸、压胸等心肺复苏急救措施，同时拨打了120急救电话。16：30许，120急救车到达事发地，医护人员立即接替救生员对溺水者黄训卫进行了抢救，现场医生全力抢救近40分钟之后诊断黄训卫已没有生命体征，宣布黄训卫死亡。事故发生后，太和镇政府高度重视，马上成立事故善后调解小组跟进处理事故善后工作。8月1日，在事故善后调解小组的耐心调解下，万里山影公司与死者家属协商达成赔偿协议，并于8月3日将死者黄训卫遗体火化。事故善后处理和赔偿工作已全部完毕，没有出现因此事故引发的社会不稳定情况。

（三）事故人员伤亡情况和直接经济损失

黄训卫，男，26岁，汉族，1990年5月4日出生，贵州省威宁县人，在事故中溺水死亡。经统计，事故造成人员伤亡及善后处理支出等直接经济损失约78万元。

三、事故原因和事故性质

（一）事故原因

事故调查组在坚持实事求是、尊重科学的原则下，通过现场勘查、查阅资料、调查取证，综合分析，采集了相应的证据，经事故调查组综合调查分析，导致该起事故发生的原因如下：

1、直接原因

由于事发时黄训卫仍然穿着运动鞋、袜子以及短袖上衣、短牛仔裤，公安部门亦排除了黄训卫是因他杀死亡，事故调查组通过调查取证、综合分析后认为黄训卫是在游泳池旁行走时不慎跌落游泳池发生意外溺水事故。

2、间接原因：

万里山影公司的安全管理存在漏洞，泳池工作人员不足，对进入泳池的人员管理不严，未能及时发现异常情况并加以制止等是造成本次事故的间接原因。

（二）事故性质

经事故调查组调查认定，太和镇万里山影度假村“7·24”溺水事故是一起意外事故。

三、事故防范和整改措施建议

（一）事故调查组经调查后认定太和镇万里山影度假村“7·24”溺水事故是一起意外事故，建议不作生产安全事故上报。

（二）建议万里山影公司要严格落实企业安全生产主体责任，进一步加强安全管理工作，要明确各岗位的安全生产工作职责并严格执行；进一步完善相关设施设备的报批手续；要对特种作业人员的资质、资格进行全面审查，防止无证上岗。

（三）建议太和镇、区旅游局吸取事故教训，举一反三，全面开展旅游行业安全生产隐患大排查，督促辖区范围内相关企业加强安全隐患排查，及时消除安全隐患，防止类似事故的再次发生。

（四）建议区体育局加大对全区高危险性体育项目的监管力度，督促辖区范围内相关企业完善相关报批手续，防止类似事故的再次发生。

（五）建议将太和镇万里山影度假村“7·24”溺水事故调查报告上报区人民政府审批结案。

         太和镇万里山影度假村“7·24”溺水事故调查组

                                    2016年9月9日